O “erro humano” nas falhas e não conformidades.

Certa vez W. Edwards Deming disse que “85% de todos os problemas de qualidade são problemas de gestão”. Se aceitarmos isso, então nós somos parte do problema. Um desses problemas de gestão é o erro humano. O item 8.5.1 da norma ISO 9001:2015 que especifica o “Controle de Produção e de Provisão de Serviço”, e mais precisamente na letra “g” que a organização deve implementar produção e provisão de serviço sob condições controladas incluindo ações para prevenir “erro humano”. Então vamos lá!

Os auditores e consultores de sistemas certificados são profissionais com responsabilidades pelo desenvolvimento de sistemas de gerenciamento. Em uma auditoria típica muitas vezes encontramos evidências em que o serviço prestado não é o que deveria ter sido executado ou também verificamos problemas com a qualidade do produto oferecido ao cliente. Como profissionais, investigamos e identificamos a causa raiz como “erro humano”. Quão real é isso e como podemos lidar com esses erros e impedi-los de continuar a provocar situações não conformes?

Em primeiro lugar, é muito fácil chegar a erro humano como uma causa raiz de uma falha. Exemplificando, em alguns tipos de indústrias – a automobilística – não vai aceitá-la como sendo uma causa raiz final para uma falha. A lógica neste caso é: as pessoas só cometem erros porque elas são autorizadas!

Para entender a verdadeira causa raiz de certa não conformidade, você precisa entender a natureza do erro – muitas vezes impossível no calor de uma reclamação do cliente. Nós sabemos que as pessoas cometem erros, mas raramente você vai encontrar um exemplo de alguém entregar um produto ruim ou um serviço pobre de forma deliberada. Mas, nesses casos existe geralmente bons motivos do ‘por quê’ um erro foi cometido. Um indivíduo pode ser distraído ou estar ‘sob pressão’ para acompanhar os prazos de entrega. Os documentos de processo podem não ser claros ou os níveis de autoridade não estão suficientemente definidos.

Para resolver estes problemas a equipe e os consultores necessitam de mais investigações. Para fazer isso, precisamos ter confiança nas pessoas envolvidas na investigação do erro ou da falha, tanto faz. O campo de investigação é enorme, e também é um ‘campo minado’ como se diz na gíria. Como um fenômeno atual nos sistemas de gestão da qualidade, como qualquer sistema complexo (sistema com alto grau de incerteza) e com alto grau de risco de falhas, devemos ser capazes de entender como os erros ocorrem e olhar em diferentes aspectos o problema. Seguem abaixo os pontos principais:

  1. Liderança. O mais importante de todos. A pergunta que se deve fazer é essa: como os líderes de sua organização exemplificam os comportamentos desejáveis e sua importância de satisfazer as necessidades dos clientes? Outra: como fazer com que a equipe entenda o que é exigido delas para satisfazer os requisitos do cliente?
  2. Comunicação. Se os fluxos e os canais de comunicação não estão adequados, não há como fazer uma boa gestão. As perguntas necessárias: como comunicar as expectativas da organização, incluindo as necessidades dos clientes? Como você, líder, escuta o que os funcionários estão dizendo sobre seus empregos, suas tarefas e suas funções?
  3. Competência. Perguntas: como os indivíduos dentro do seu sistema demonstram ter as habilidades e o conhecimento necessários para fazer o trabalho?
  4. Autoridade. Domínio do assunto ou mesmo liberdade de decisão. Algumas vezes colocado como o termo inglês “empowerment”. Perguntas: como as pessoas são autorizadas a desenvolver e gerenciar as áreas de seu trabalho?
  5. Reconhecimento. Essa ação é muitas vezes esquecida nas organizações. Em muitas situações já vi gestores falarem o seguinte “fulano não fez mais do que sua obrigação”. Essa é uma atitude lamentável de alguns. Perguntas: como os esforços das pessoas são valorizados e as boas práticas são recompensadas dentro de sua organização?

Você gestor de qualquer tipo de organização, se for capaz de responder as perguntas acima satisfatoriamente, você possui um caminho seguro para o estabelecimento de uma cultura de qualidade. Uma cultura que busca eliminar causas raiz de problemas difíceis, complicados, complexos muitas vezes, que são atribuídas ao erro humano. Há orientação disponível na ISO TC 176 sobre aspectos de gestão de pessoas nos sistemas das organizações, uma área vital e muitas vezes negligenciada. Também podemos ver orientações nas normas ISO 10015 (diretrizes para treinamento) e na ISO 10018, norma essa que fornece orientação sobre como envolver as pessoas no sistema de gestão de qualidade de uma organização e no reforço de seu envolvimento e competência.

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Sobre Biotopos

Biólogo, auditor de sistemas de gestão certificados (ISO 14001, ISO 9001, OHSAS 18001, NBR 14789 - CERFLOR, NBR 14790 - CERFLOR CoC, FSC CoC e MSC-ASC CoC). Mestre em produção-ecologia aquática (UFBA, 1993), especialista em tecnologia ambiental em industrias florestais (Suécia, 1996), pós-graduação em Gestão Empresarial e Responsabilidade Social (IBPEX, 2007), Coach e Mentor (Sistema ISOR) e Terapeuta Transpessoal, com abordagem transdisciplinar. Estudioso de Biologia Cultural (Maturana e X. Dávila), Psicologia e Ecologia Integral (K. Wilber - AQAL) e das disciplinas das ciências da complexidade (E. Morin). Proprietário da empresa de consultoria em gestão ambiental e sustentabilidade - Biotopos.
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